Метадонова терапія є однією з найефективніших та найбільш досліджених методів лікування залежності від опіоїдів. Цей метод є широко використовуваним та розповсюдженим у багатьох країнах світу. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) на 2020 рік, понад 1,5 мільйона людей у світі отримують замісну метадонову терапію.
Але в деяких країнах його застосування має свої особливості та викликає дискусії. Серед таких місць на нашій планеті – Китай
У даній статті ми розглянемо історію та особливості застосування метадонової терапії в Китаї та ісламських країнах, а також дослідження її ефективності та вплив на суспільство та народне здоров’я.
Отже…
Піднебесна
Піднебесній імперії доводилося боротися з наркотрафіком ще за часів опіумних воєн, а коли після 40 років ізоляції країна знову відкрила свої кордони у 1980-х роках, разом із розвитком торгівлі та туризму до неї прийшов героїн. Найнебезпечніший наркотик у світі імпортується до Китаю з південного сходу через кордон із Бірмою та з північного заходу — з Афганістану, Пакистану та Таджикистану. Більше того, завдяки розвиненій хімічній промисловості КНР є найбільшим у світі виробником прекурсорів для виготовлення синтетичних психоактивних речовин (щороку в країні вилучають сотні тонн).
За офіційними даними, у 2013 році в Китаї налічувалося 2,475 млн наркоспоживачів, 1,326 млн (53,6%) з яких страждали на героїнову залежність. За даними неофіційними, кількість наркоспоживачів у країні сягає 12 млн.
Багатший сусід
У Гонконгу метадонова підтримуюча програма з’явилася аж 1976-го за безпосередньої участі доктора медицини Роберта Ньюмана, ідеолога концепції зниження шкоди та одного з піонерів запровадження замісної терапії у Сполучених Штатах. Зараз у цьому місті діє 20 клінік, де пацієнтам видають метадон і презервативи, тестують на інфекції, що передаються з кров’ю, і консультують з питань профілактики ВІЛ. За статистикою, понад 70% споживачів медичного метадону у Гонконгу працевлаштовані та ведуть соціально активний спосіб життя. Зараження ВІЛ серед учасників метадонової програми утримується на рівні 0,2–0,4% на рік.
Повертаючись на велику землю
Материковий Китай зі зрозумілих причин реагував на проблему наркозалежності набагато повільніше. Лише 2001 року Державна рада КНР дала згоду на дослідження замісної терапії як інструменту у боротьбі з поширенням ВІЛ. 2004-го відкрилося 8 пілотних клінік у 5 провінціях Китаю. Перші результати їхньої роботи виявилися позитивними, і китайська влада заснувала ще 120 таких клінік.
«Друга хвиля» програми підтвердила дані, отримані раніше: замісна терапія сприяє падінню рівня злочинності, наркоспоживання та зменшенню кількості нових випадків інфікування ВІЛ.
У 2006 році уряд КНР схвалив метадонову програму офіційно, і почалося її швидке поширення країною.
Як це відбувалося
Нові центри замісної терапії насамперед відкривалися в тих районах Китаю, де, згідно з даними Національної служби обліку споживачів наркотиків, було зареєстровано понад 500 наркозалежних, проте могли бути розраховані і на меншу кількість клієнтів. Найчастіше вони створювалися на основі наявного медичного закладу: наприклад, лікарні, центру добровільної детоксикації або центру психосоціального здоров’я. Існують і пересувні клініки: медичний метадон роздають прямо з мікроавтобуса, щоб охопити якнайбільше пацієнтів із сільської місцевості.
Спочатку після відкриття клініка зазвичай набирала клієнтів за рахунок програми обміну використаних шприців. Крім того, нового пацієнта до центру замісної терапії могли привести інші клієнти або направити медичних працівників та правоохоронних органів. Вже до 2010 року було відкрито 684 клініки у 27 провінціях Китаю. Їхніми послугами скористалися чверть мільйона мешканців Піднебесної, що зробило китайську національну програму замісної терапії найбільшою у світі.
Метадон поставляється зі США у вигляді порошку, що розводиться до потрібної концентрації вже в Китаї. Одна добова доза для хворого близько 1 євро. Для стимуляції клієнтів у деяких місцях використовується система фінансового заохочення. При щоденному без пропуску відвідуванні нараховуються бали (наприклад, за 100 відвідувань надають 1 бал). Той, хто набрав певну кількість балів, має пільгу — зменшення вартості дози метадону, але є й обмеження — доза не може коштувати менше за певну суму. Стенди з прізвищами „передовиків“ та їх балами висять на видному місці навпроти входу.
Знати в обличчя
У 2014 році група вчених з Національного центру з контролю та запобігання поширенню ВІЛ та венеричних захворювань Китаю опублікувала в академічному журналі міжнародного Товариства вивчення залежностей дослідження, в якому аналізувався портрет середньостатистичного учасника метадонових програм (чоловік, безробітний, одружений, народності хань, середній вік – 35 років).
«Як і в багатьох програмах замісної терапії, введених останніми роками у країнах з епідемією ВІЛ, основною цільовою групою були ВІЛ-позитивні споживачі наркотиків, – пояснюють автори дослідження. — Під час пілотного етапу набирали в основному ВІЛ-позитивних і схильних до найбільшого ризику зараження ним осіб. У міру того, як програма поширилася на нові провінції, частка клієнтів з ВІЛ або схильних до ризику зараження їм скоротилася. Це дозволяє сподіватися, що метадонову терапію клієнти отримують раніше, ніж вони переходять до ризикованої поведінки, такої як внутрішньовенні ін’єкції та спільне використання голок».
Представник Міжнародного консорціуму з наркополітики Патрік Тібке у статті «Лікування наркозалежності в Китаї: аналіз політики», опублікованій у 2017 році, повідомляє, що останніми роками адміністрації деяких провінцій стали фінансово стимулювати роботодавців, які надають робочі місця для наркозалежних людей у той час, як ті проходять лікування за місцем проживання.
2012-го The Economist опублікував позитивний звіт про досвід пакувального заводу в міському окрузі Цзуньї, де працівникам дозволено приймати свою добову дозу метадону прямо під час обідньої перерви.
Куди ж без клейма
Тим часом усім офіційно зареєстрованим наркозалежним у Китаї ставлять спеціальну позначку в електронному посвідченні особи. Коли використовують цю картку (наприклад, під час поїздки в іншу провінцію або заселення в готель), місцева поліція одразу отримує повідомлення про місцезнаходження її власника. Людям, зареєстрованим як наркоспоживачі, заборонено займатися будь-якою діяльністю, пов’язаною з керуванням автомобілем, а їхні права водія негайно анулюються.
Державні клініки повинні бути абсолютно нетерпимими до вживання наркотиків під час метадонової терапії та негайно повідомляти про це владу. Вийти з чорного списку можна лише після двох років доведеної помірності.
“Ця система спостереження є серйозною перешкодою на шляху до добровільного лікування, оскільки поліція переслідує і залякує занесених до чорного списку людей, піддаючи їх раптовим допитам і змушуючи здавати обов’язкові аналізи сечі”, – пише Тібке.
А що там в інших країнах Азії?
Метадонова терапія також практикується в Індії та багатьох інших азіатських державах: В’єтнамі, Бангладеш, Індонезії, Непалі, Таїланді, М’янмі та на Мальдівах. Основними перешкодами на шляху розповсюдження замісної терапії у регіоні залишаються стигма та дискримінація наркоспоживачів. До того ж, вартість терапії для окремих учасників часто непомірно висока. Лише у 2012 році близько 235 000 осіб перебували під вартою у понад 1000 центрах примусового утримання для наркозалежних у Східній та Південно-Східній Азії. ООН закликає до їх закриття через порушення прав людини та відсутність доведеної ефективності.
Це все, що стосується ЗПТ в Китаї. Давайте ж перейдемо до специфіки замісної терапії на трохи іншому сході.
Метадон у мечеті
Країни ісламського світу зазвичай асоціюються у нас із нульовою толерантністю до наркоспоживання та інших форм девіантної поведінки, проте, як ми побачимо далі, метадонову терапію та концепцію зниження шкоди цілком можна вписати у традиційну мусульманську культуру.
Перша у світі програма “ісламської замісної терапії” з’явилася в Малайзії. Це консервативна ісламська держава, в якій діє шаріатський суд, заборонені шлюби між мусульманами та іновірцями і засуджують до страти за контрабанду наркотиків. Поки в країні не з’явилася метадонова програма, наркоспоживачів відправляли на примусове лікування до державних реабілітаційних центрів на два роки. Там із ними погано поводилися, і після повернення додому це призводило до великої кількості зривів.
Тисячі щорічних випадків зараження ВІЛ-інфекцією у процесі вживання ін’єкційних наркотиків та обнадійливі результати досліджень вчених Малайзійського університету, де певний час діяла платна метадонова програма, переконала місцеву владу у 2005 році виділити фінансування на національну систему замісної терапії.
Як пише The New York Times, завдяки програмі обміну шприців і переходу наркозалежних на метадон до 2009 року кількість випадків інфікування ВІЛ через нестерильну ін’єкцію скоротилася майже вдвічі, а 2010-го їх поменшало, ніж випадків зараження при незахищеному сексі.
Незважаючи на успіх цих програм, у клініках країни не вистачало доступних для наркозалежних приміщень, і лікарі з Малайзійського університету звернулися до влади з проханням дозволити використовувати для видачі метадону мечеті. Спочатку вони зіткнулися із сильним опором. Релігійні лідери стверджували, що метадон заборонено в ісламі, проте медикам вдалося пояснити їм, що на відміну від інших опіатів він не викликає ейфорії та є просто ліками.
У 2010 році програма замісної терапії стартувала в мечеті Куала-Лумпура «Ар-Рахман», і до 2012 року, коли репортаж про неї вийшов у The New York Times, охоплювала 50 малайзійців віком від 18 до 60 років.
Усі пацієнти спочатку повинні приїжджати в «Ар-Рахман» щодня і після молитви отримувати метадон із рук фармацевтів. Через кілька місяців пацієнт здає кілька аналізів сечі, і якщо вони показують, що він не вживав інші препарати, йому дозволяють забирати до трьох флакончиків ліки з собою.
Метод
У 2014 році доктор Абд Рашид, провідний координатор Центру дослідження залежностей Малайзійського університету та творець програми замісної терапії в Ар-Рахмані опублікував разом з колегами велике дослідження в International Journal of Drug Policy. Абд Рашид називає свій проект «духовно посиленою терапією наркозалежності».
«Ідея використання мечетей і, можливо, культових місць інших релігій для лікування наркозалежності є логічним наслідком із зростаючої кількості свідчень, що вказують на позитивну роль релігії, духовності та психорелігійних підходів до лікування фізичних та ментальних захворювань», — переконані автори статті.
Метод доктора Абд Рашида виявився ефективним: в експериментальній групі після року замісної терапії рівень споживання наркотиків знизився з 30,85 до 8,09%, кримінальної поведінки – з 0,19 до 0,04%, а проблем зі здоров’ям – з 3,63. до 0,89%.
«Духовно посилена терапія» Абд Рашида досі не перейнята іранськими мечетями, однак і в цій ісламській країні, де за поширення заборонених субстанцій ще недавно загрожувала смертна кара, а на кордонах з Афганістаном і Пакистаном не припиняється війна з контрабандистами опіуму терапія.
А що там Іран?
Ісламську Республіку люблять наводити як приклад традиційного суспільства, геть-чисто забуваючи при цьому, що Іран — одна з країн з найвищим рівнем поширення опійної наркоманії. Тільки за офіційними урядовими даними, 2,8 млн іранців (понад 3%) наркозалежні, від 220 до 250 тис. залучені до наркоторгівлі та близько 500–700 тис. щорічно лягають у реабілітаційні клініки.
Опіум в Ірані дешевший і найчастіше доступніший, ніж пиво. Через особливості культури багато іранців досі вважають його універсальними ліками від різних хвороб, і в тих регіонах країни, де медицина важкодоступна, курінням опіуму мешканці замінюють похід до лікаря. Щорічно іранська поліція конфіскує 600–700 тонн заборонених субстанцій, але це лише мала частина того, що проникає до Ісламської Республіки через східний кордон. Доки опіумний мак вирощуватимуть у країнах «Золотого півмісяця», всі потуги місцевої влади поборотимуть наркоепідемію, швидше за все, нагадуватимуть спробу вичерпати море решетом.
Аж до 1997 року наркополітика в Ірані залишалася виключно репресивною. Реальне позбавлення волі було невід’ємною частиною покарання за злочини, пов’язані з наркотиками. Такий підхід сприяв зростанню захворюваності на ВІЛ серед ув’язнених, особливо тих, хто вживав ін’єкційні наркотики.
Потім ставлення іранського уряду до наркоспоживання потроху пом’якшувалося. Сучасна наркополітика Ірану, як і раніше, націлена на викорінення торгівлі забороненими речовинами, проте наркозалежним доступні обмін шприців та медикаментозне лікування. У країні діє Національний комітет зі зниження шкоди, куди входять представники різних міністерств, академічних інституцій та НКО. У 2017 році парламент Ірану скасував страту за наркоторгівлю, замінивши її довічним ув’язненням за умови, що у затриманого при собі не було виявлено зброї.
З чого все почалося
Перший центр замісної терапії з’явився в Ірані у 2003 році. 2007-го в Тегерані відкрилася перша спеціалізована клініка з лікування жінок від наркозалежності «Персеполіс». Дослідження ад’юнкт-професора Національного центру досліджень наркотиків та алкоголю Університету Нового Південного Уельсу в Австралії Кейт Долан показало, що іранські жінки рідко вдаються до терапії, оскільки страждають від стигматизації наркоспоживання ще сильніше за чоловіків. Як наслідок, про іранських наркоспоживачок мало що відомо вченим, а країна потребує більшої кількості реабілітаційних центрів лише для жінок.
Через півроку замісної терапії компульсивне бажання прийняти опіати спостерігалося вже не у 85%, а у 27,5% пацієнток Долана, абстинентний синдром — не у 82,5%, а у 15%. Якщо на початку дослідження 15% пацієнток займалися незахищеним сексом за гроші (і 10% в обмін на наркотики), то до його кінця ці цифри знизилися до нуля. 42,5% (до терапії – 20%) дівчат почали завжди використовувати презерватив, навіть під час сексу із постійним партнером.
У квітні поточного року Долан опублікувала книгу «Порятунок наркозалежності в Тегерані: жіноча клініка», в якій описуються долі чотирьох її пацієнток.
«Одним із найцікавіших місць у клініці була безпечна кімната, де жінки могли зняти хіджаб, викурити сигарету та розповісти про своє життя, і ці історії дуже відрізнялися від того, що наркоспоживачки говорять про себе на Заході», — згадує Долан.
Ближче до сьогодення
До 2017 року 2000 клінік замісної терапії існувало лише в одному Тегерані і 8000 по всій країні. Їхнім відвідувачам пропонують первинний медичний огляд, тести на ВІЛ, антиретровірусну терапію, а також допомогу в лікуванні гепатиту та туберкульозу.
Директор однієї з таких тегеранських клінік доктор Мохаммад Фаллах розповів виданню Financial Tribune, що в рамках програм замісної терапії пацієнтам видають метадон і бупренорфін (заборонена в Росії речовина), а також лауданум (опіумна настоянка). Всі ці препарати виготовлені фармацевтичними компаніями, а медики ретельно стежать за їх застосуванням.
«Ці речовини набагато безпечніші, ніж ті, що постачаються ланцюжком контрабанди, адже дозування та якість кустарного опію часто сумнівні, а ціни на нього набагато вищі, — каже Фаллах. — Близько шести місяців тому значну кількість пацієнтів госпіталізовано через куріння отруєного свинцем опіуму. Контрабандисти часто змішують із опіумом свинець або навіть рентгенівські плівки, щоб збільшити вагу своєї продукції».
За словами Фаллаха, програми замісної терапії залучають безліч респектабельних пацієнтів, від державних службовців до лікарів та поліцейських, і дозволяють їм зберегти сім’ю та роботу.
«Ці люди щодня приймають ліки, яких потребує їхній організм, і живуть нормальним життям, не становлячи загрози для суспільства», — робить висновок Фаллах.
У якості висновку
Навіть з урахуванням всіх культурних особливостей цих дуже різних країн, загальні характеристики замісної метадонової терапії в Китаї, Малайзії та Ірані свідчать про ефективність її впровадження для лікування залежності від опіоїдів. Незважаючи на різні підходи до проведення терапії, країни все одно використовують метадон як засіб зменшення шкідливих наслідків від вживання опіоїдів.
Тут можна лише додати всім відому істину, – замісна метадонова терапія є важливою складовою програм зменшення шкідливих наслідків від вживання опіоїдів. Використання метадону в лікуванні залежності від опіоїдів дозволяє зменшити ризик передачі ВІЛ та гепатиту С, зменшити смертність від передозування та поліпшити якість життя залежних осіб. І замісна метадонова терапія може бути успішною тільки в тому випадку, якщо попри всі культурні обмеження, будуть використовуватися належні протоколи та забезпечуватися висока якість лікування.
Олег Деренько
