Почнемо із загальновідомого факту: замісна терапія — це вид лікування наркотичної залежності з використанням опіоїдних речовин, які діють на людський мозок подібно до героїну та морфіну. У світі замісна терапія вважається одним із найефективніших методів лікування залежності.
Однак наскільки цей метод поширений та доступний у місцях позбавлення волі? Питання вкрай складне, тому що реалії за ґратами сильно відрізняються від того, як вони описані на паперах. Показники тут можуть залежати як від державної програми окремо взятої країни, так і від регіону цієї країни, міста і навіть від конкретної в’язниці. Тим не менш, це питання, яке варто порушувати, бо воно безпосередньо впливає на громадську охорону здоров’я в цілому.
Контекст питання
Пенітенціарні установи – це місця надзвичайно високого ризику передачі ВІЛ, що пояснюється такими факторами: перенаселеність; погане харчування; обмежений доступ до медичної допомоги; вживання незаконних наркотиків, що посилюється небезпечними способами введення ін’єкційних наркотиків; незахищений секс; нанесення татуювань. Багато осіб у виправних установах ще до ув’язнення належали до маргіналізованих груп населення, наприклад, до споживачів ін’єкційних наркотиків, ризик зараження ВІЛ серед яких уже й так був підвищеним. У більшості випадків високі показники ВІЛ-інфекції у цих установах пов’язані з такими причинами, як спільне використання голок та шприців та незахищений секс. Показники спільного використання шприців у в’язницях переважають у всіх країнах аналогічні показники серед споживачів ін’єкційних наркотиків, що перебувають на свободі. Несприятлива ситуація у в’язницях ще більше посилюється високою захворюваністю на туберкульоз (часто з множинною медикаментозною стійкістю), ІПСШ і гепатитом В і С.
Порівняно із загальним населенням Європи серед ув’язнених значно вища частка осіб, які вживали раніше наркотики, а багато осіб, які надходять до виправних установ, є важкими наркоспоживачами. У Європейському Союзі частка ув’язнених, які визнають хоча б одноразовий досвід вживання заборонених наркотиків, широко варіює від країни до країни: від 22 до 86%. Показники хоча б одноразового вживання кокаїну (і креку) становлять 5–57%, а героїну – 5–66%. Регулярне вживання наркотиків або наркозалежність до вступу до пенітенціарної установи реєструється серед 8–73% ув’язнених, причому частота хоча б одноразового вживання ін’єкційних наркотиків становить від 15% до 50%, хоча деякі дослідження дають як нижній поріг 1%, а верхній – 69%.
«Витяг» з історичної довідки
Перш ніж лікарі почали використовувати метадон в ЗПТ, у світі експериментували з морфієм. У Радянському Союзі залежним від опіатів людям в аптеках могли видавати звані «наркопайки». Це тривало до 1959 року, але від практики відмовилися, оскільки пацієнти дуже швидко звикали до опіатів короткої дії. Схожу проблему зафіксували у Штатах 1964-го. Тоді американський професор Вінсент Доул спробував замінити морфін метадоном, який можна було вживати перорально, без ін’єкцій, раз на добу. Перші результати досліджень показали, що стан понад 80% пацієнтів удалося стабілізувати: вони припинили вживати нелегальні наркотики. Так з 60-х метадонова терапія набула статусу найвизнанішого методу лікування залежності, і цю репутацію посилили дані досліджень про поширення ВІЛ у 1980-х роках. З’ясувалося, що замісна терапія зменшує ризик поширення цієї інфекції.
На початку двохтисячних у США порівнювали, що ефективніше: лікувати героїнову залежність метадоном чи взагалі не лікувати. Людей, які брали участь у дослідженні, поділили на дві групи: одній давали метадон, іншій – ні. Кількість людей, які перестали вживати героїн, заміняючи його метадоном, утричі перевищувала показники серед тих, хто взагалі не лікувався.
У частині досліджень намагалися простежити зв’язок між злочинністю та вживанням наркотиків. У дослідженні, яке проводили на 16 поліцейських дільницях в Англії та Уельсі, 69% затриманих мали позитивний результат тесту на наявність якогось із заборонених наркотиків. Приблизно такі ж показники отримали в Австралії та США. Найпопулярніші злочини пов’язані з розкраданням майна: наркозалежні шукали гроші на чергову дозу. Оскільки замісна терапія — це заміна нелегального наркотику на законний, пацієнт «іде з вулиці» і припиняє злочинну поведінку.
Програми замісної метадонової терапії у в’язницях знижували рівень злочинності та рецидивізму, зокрема тому, що люди продовжували лікування після звільнення. За результатами нью-йоркського дослідження 2003 року з’ясувалося, що середня кількість правопорушень за півроку знизилася на 44% серед тих, хто брав участь у метадонових програмах у в’язницях, порівняно з 25% тих, хто пройшов детоксикацію лише протягом тижня.
Люди із залежністю можуть продовжувати вживати опіоїди роками, перериваючись на програми детоксикації чи ув’язнення. Довгостроковий результат, згідно з дослідженнями, давала саме замісна терапія.
А що на рідних теренах?
В 2018 році Державна Кримінально-Виконавча Служба Міністерства юстиції України за підтримки профільних відомств та експертів із громадських організацій ініціювала розширення доступності замісної терапії (ЗПТ) для ув’язнених в Україні.
29 січня 2021 року набрав чинності Наказ МОЗ № 2630 «Про затвердження Порядку проведення замісної підтримувальної терапії хворих з опіоїдною залежністю», яким вносилися зміни до Наказу МОЗ № 200.
Завдяки змінам до Наказу, де-юре був знятий бар’єр для впровадження ЗПТ в установах виконання покарань.
З того моменту ЗПТ може офіційно та повноцінно проводитися й у закладах охорони здоров’я Державної Кримінально-Виконавчої Служби, тобто у в’язничних лікарнях, медчастинах СІЗО тощо.
Якщо ж говорити про історію питання загалом, то в Україні програму замісної терапії запроваджують із 2004 року, а з 2017-го її повністю фінансує держава. За оцінкою Центра Громадського Здоров’я, в Україні живе понад 300 тисяч людей, які вживають ін’єкційні наркотики, і відповідно до міжнародних рекомендацій програма замісної терапії має охоплювати не менше 35% хворих. Тим часом, в Україні вона покриває лише до 6% усіх споживачів опіоїдів.
В Україні методом замісної терапії наркозалежних лікують як за державною програмою, так і в ліцензованих медичних центрах на комерційній основі.
По той бік ґрат
У 2021 році наукове видання Harm Reduction Journal опублікувало статтю про результати дослідження роботи програм зниження шкоди у пенітенціарних системах країн Європейського Союзу. Згідно з висновками Harm Reduction Journal, замісна терапія офіційно присутня у всіх в’язницях на території ЄС. Однак її фактична реалізація повністю відрізняється від того, що «існує на папері»:
«Показники доступності програм зниження шкоди у в’язницях перебувають на значно нижчому рівні, ніж доступність аналогічних програм у суспільстві. Деякі послуги, ефективність яких підтверджується фактичними даними та які широко застосовуються у суспільстві, досі майже не впроваджуються. Слід зазначити, що здійсненню таких послуг все ще можуть перешкоджати різноманітні труднощі, характерні для реалій пенітенціарних установ. Серед таких труднощів можна виділити загальну заборону на незаконне вживання наркотиків у в’язницях, дефіцит необхідних ресурсів, технічних знань, відсутність відповідної інфраструктури та навченого персоналу, негативне ставлення до ідеології зниження шкоди у в’язницях, спрощене розуміння концепції покарання та пов’язані з цим моральні міркування. Моралістичне ставлення до здоров’я у в’язниці має бути замінено прагматичним та науково обґрунтованим підходом. Це єдиний спосіб вплинути на громадську охорону здоров’я».
Власне, саме вживання нелегальних опіоїдів є основною у світі причиною смертності, пов’язаної із вживанням заборонених наркотиків. Смерть настає через передозування, самогубства, травми, захворювання на кшталт СНІДу. Крім того, наркоспоживачі, що відсиділи термін і повертаються в суспільство, в умовах відсутності вищевказаних послуг, можуть ставати носіями придбаних у місцях позбавлення волі соціально небезпечних захворювань.
Як висновок
Оскільки користь програм зниження шкоди від наркоспоживання, для окремих осіб та охорони здоров’я широко документована, відповідні послуги мають бути доступні для людей, які вживають наркотики як у суспільстві, так і в місцях позбавлення волі.
Сьогодні ми можемо зробити висновок, що наявність та доступність послуг зі зниження шкоди в європейських в’язницях дуже різняться між країнами і навіть між в’язницями. Про порівняння з доступністю програм зниження шкоди, що здійснюються на волі, говорити не доводиться. Навіть щодо заходів зниження шкоди, які добре зарекомендували себе в суспільстві, можна відзначити значні затримки з їх впровадженням у в’язницях. Коли такі програми пропонуються всередині пенітенціарної системи, їх охоплення є низьким, а якість реалізації відстає.
Впровадження заходів щодо зниження шкоди у в’язницях здатне вплинути на громадський сектор охорони здоров’я. І як би це банально не прозвучало, але тільки приділення уваги та прагматичний підхід до вирішення цього питання може зробити наш світ куди здоровішим.
Анатолій Дегтяренко
